FatherTang的部落格

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◎ 何肇基

　　前一陣子肺結核又受到大家的重視，主要原因是一位多重抗藥結核病的病人，不顧醫師及主管單位的警告，逕自搭機出國，造成同機乘客的恐慌。回國後，因隔離院所的選擇，又造成地方政府與主管單位的衝突。肺結核真的有那麼可怕嗎？

　　肺結核是個古老的疾病，早在古埃及時代留存下來的木乃伊身上就有結核病的蹤跡。這個古老的傳染病，目前仍然是全世界死因的前幾名。每年約有170萬人因結核病死亡，而有20億的人口感染過肺結核。這個數據看起來很可怕，但是因感染肺結核而死亡的病人，多發生在貧窮落後國家，主要原因是無法接受適當的治療，至於臺灣的情況又是怎樣？根據WHO的統計，臺灣仍屬於發生率偏高的國家，但不是最高。臺大醫院薛博仁醫師引用衛生署疾病管制局的資料顯示，臺灣每年約有1萬7,000人感染結核病，其中80%為肺結核，因結核病死亡的人數約1,300人。事實上，結核病的發生率從1979年後就逐步上升，但是死亡率因醫療環境的改善而逐年下降。這個數據背後的意義是大家忽略這個疾病使得罹病的人數逐漸增加，但是只要好好治療，大部分的人都可以痊癒的。

　　要介紹結核病，首先得介紹結核病的傳染。結核病是由Mycobacteria Tuberculosis 感染所造成。在肺部的感染我們稱為肺結核，一般而言，只有肺結核才具有傳染的可能性，至於其他部位的感染並不容易造成傳染。大家常聽專家說明，肺結核並不是那麼容易傳染，這是事實，相較於流行性感冒或麻疹，肺結核的傳染力相當低。目前醫學界習慣用飛沫核理論來解釋肺結核的傳染。它的解釋：當正常人咳嗽、打噴嚏、唱歌或說話時，會產生微小的飛沫懸浮粒，如果病人罹患肺結核，這些飛沫懸浮粒子就可能帶有結核病菌，不過並非所有的懸浮粒子皆有感染力，只有大小約0.5至5μm才有可能到達人的肺泡，造成感染。太大或太小的顆粒傳染力相當低。媒體報導這位多重抗藥結核病的病人，已傳染給他的四位家人，但不要忘了這些家人都是與他朝夕相處，感染肺結核並不意外。而其他的人，包括鄰居、朋友，並未聽聞感染，這可解釋肺結核的傳染性並不高。但千萬不要抱著僥倖的心理，因為下一個可能就是你。

　　另一個觀念在這裡也要順便介紹，那就是「感染」不代表「發病」。在與肺結核病人接觸後，可能感染到結核菌，但因為身體的免疫功能可以壓制這些病菌，所以不會發病。不幸的是，這些被壓制的病菌，有些在日後仍然會生長茁壯造成肺結核。這也是為什麼許多病人發病後，一直問醫師「我又沒有接觸到肺結核的病人，為什麼會被感染？」，這有可能是之前潛伏的結核菌復發的結果。此外，因為肺結核初期的症狀非常不明顯，臨床上常常看到症狀輕微的肺結核病人，直到胸部X光檢查才被發現，這時已不知有多少人被其感染。臺灣又是肺結核的盛行區，這也是肺結核防不勝防的原因。

　　肺結核的症狀千變萬化且專一性不足，全身性的症狀包括：發燒、夜間盜汗、食慾不振、體重減輕，肺部的症狀包括：咳嗽、咳血、肋膜胸痛等等。一般而言，當這些症狀出現時，疾病的嚴重度已不輕。常見年輕人偶爾咳嗽，胸部X光檢查即懷疑肺結核。肺結核的診斷不是只靠胸部X光，但目前在臺灣，肺結核的篩檢仍是倚靠胸部X光。一般的建議是慢性咳嗽超過三週，且無其他疾病，應考慮胸部X光檢查以排除肺結核。

　　肺結核的傳染常常在人們不注意時發生。大家不禁想問，是否有特殊的檢查證實是否真的感染到肺結核。世界上最普遍使用的方法是結核菌素皮膚測試（Tuberculin skin test ），簡單的說，就是將結核菌的部分蛋白，打入人體皮下，如果感染過結核病的人，就會產生免疫反應，在打入的皮膚產生紅腫現象，根據皮膚紅腫的大小，來判斷是否曾受到感染。由於施打卡介苗（俗稱種牛痘，利用牛的結核菌當作疫苗來施打）也會引起結核菌素皮膚測試陽性反應，再則幾乎所有在臺灣出生的人，都接受過卡介苗預防注射，所以結核菌素皮膚測試並不為大家所接受用來作為感染與否的證據。由於醫學的進步，近來已有更新的檢驗方法用來判斷是否感染肺結核，但大規模的使用仍需更多的證據來支持。

　　「感染不代表發病」，目前在臺灣也沒有更好的工具來篩檢感染的病人，於是臨床的重心就是及早診斷發病的病人，因為只有發病的人，才可能傳染給其他人，只要及早診斷、及早治療，也可以降低肺結核的發生率。肺結核的症狀千變萬化且專一性不足，只有大家提高警覺，有懷疑儘快找醫師諮詢或檢查，以避免傳染給週遭的人。

　　結核病菌的診斷主要是靠細菌培養，或組織學的診斷。臨床上常常遭逢無法蒐集檢體或取得組織的情況，如果醫師強烈懷疑是結核病時，會先給予抗結核的藥物，病情如果因此而好轉，也可以診斷為結核病。由於結核菌的培養需要四到八週（視培養的方法而定），臨床上可以利用痰液抹片檢查來及早診斷，但因為敏感度不足，抹片陰性的病人也可能有肺結核感染。

　　結核病的治療並不難，目前所用的藥物，可以有效地治療大部分的病人。只要不是多重抗藥性結核菌，好好地遵循醫囑，幾乎都可治癒。最大的問題在於結核病的治療，至少要服藥六個月，是否規則服藥成為治療成敗的關鍵。之前報載的病人，就是因為未按時服藥，從原本的敏感性結核病株轉變成多重抗藥性結核菌株，增加治療的難度。

　　多重抗藥性結核菌株的治療並不容易，治癒的機會相較敏感性結核菌株也低很多。主要的問題，是可用的藥物效果較差，需要更多的藥物同時使用，造成藥物的副作用更大且治療的期間更長。

　　治療結核病常用的四種口服藥分別為Rifampin、Isoniazid、Pyraziramide及Emthambutol。以Rifampin及Isoniazid為最有效的藥。但其中Rifampin、Isoniazid和Pyraziramide皆有機會引起肝功能異常或肝炎，所以服用這些藥物必須追蹤肝功能。Rifampin的副作用除了肝功能異常外，包括全身倦怠（類似感冒）、血小板指數下降、發燒。Isoniazid的副作用包括肝功能異常、周邊神經炎及中樞神經作用，因此使用Isoniazid時，常合併維他命B6的使用，以降低神經炎的機會。Pyraziramide的副作用除了肝功能異常外，腸胃異常、皮膚疹、關節炎，最常見的就是尿酸增加。而Emthambutol雖然不會引起肝功能異常，但會造成視力減退、紅綠辨色異常，所以在小孩、老人或無法表達的病人身上不建議使用。第一線抗結核藥物，還有一種注射劑型，因為使用稍不方便，臨床使用較少。其餘二線藥物，不是太貴就是藥效不好，副作用大，在此不多作介紹。

　　藥物治療的時間視病情而定，至少六個月。一般在開始治療的前兩個月使用四種口服藥，待結核菌培養及藥物敏感測試結果出來後，改用三種或兩種藥，直到療程結束。缺乏Rifampin、Isoniazid及Pyraziramide 任一藥物，皆要延長治療的時間。由於用藥的時間很長，服藥的順從性成了治療成敗的關鍵，這也是衛生署疾病管制局推動都治計畫（短程直接觀察治療）的用意，它的口號「藥送到手、服藥入口、吃完再走」，目的即是確保結核病人能完整接受治療，避免半途而廢。因為不按時服藥，產生多重抗藥性結核菌後，所花費的治療成本將難以估計。

　　肺結核不該被污名化，感染肺結核並不可恥，在臺灣這樣高盛行率的地區，很容易在不知不覺中被傳染。但是一經確診為肺結核，必須遵從醫囑，做適當隔離，以保護週遭的親人、朋友、同學或同事。一般而言，服用藥物兩週以上，痰液抹片看不到結核菌即可解除隔離，正常的上班、上學，不用擔心傳給別人。

　　肺結核這個古老的疾病在現今這個擁擠的社會，有愈來愈盛的趨勢。想要在目前的情況下根除結核病，是不可能的任務。只有早期診斷、早期且完整地治療，才能降低發生率。

（作者為臺大醫院主治醫師）